HISTORIA DE LAPAROSCOPIA.

ALBUKASSIM 1013 Dc= Se le atribuye la primera revision de una cavidad interna,empleando el reflejo de la luz a travez de un espejo de vidrio dirigido hacia la vulva para examinar el cuello uterino.

BUZZINI 1805 : presenta a la comunidad medica de viena su LICHTLEITER instrumento que permita dirigir la luz al interior del cuerpo ,obteniendo imagenes atraves de la proyeccion y amplificacion por medio de lentes y espejos.

ANTONIE JEAN DESORMAUX (1853): perfeccionoy utilizo por primera vez en humanos el LICHTLEITER de BOZZINI la fuente de la luz era una lampara que hacia arder una mezcla de alcohol y turpentina  considerandolo el padre de la endoscoipia.

GEORGE KELLING (1901): inicio la utilizacion de un insuflador de aire que filtraba por medio de algodones con el fin de distender  la cavidad abdominal para asi detener el sangrado por medio de neumoperitoneo.

JACABOUS (1910): publica  una  monografia en la que reporta 45 exploraciones de cavidad abdominal bajo el nombre de la lapaoscopia.

1913. se realizaran importantes aportes relacionados con la endoscopia al idear nuevos instrumentos y modificar tecnicas endoscopicas.

GOETZE (1918): crea la  aguja de inflacion y reconoce la importancia del neumoperitoneo con oxigeno.

ORNDOFF (1920): publica en EEUU, una serie de exploraciones de cavidad abdominal donde utiliza por primera vez el oxigeno para lograr neumoperitoneo.

HEINZ KALK (1929): publica las primeras 100 exploraciones laparoscopicas completadas en 1951 con una cifra de mas de 2000 estudios con cero mortalidad.

FERVERS (1933): realiza la primera lisis de adherencias abdominales por laparoscopia.

JHON RUDDOCK: introductor de la  cirugia laparoscopia en EEUU, confirma el interes de la peritoneoscopia para los estudios anotomopatologicos y citologicos de las biopsias tomadas.

KURT SEMM.: contribuye el desarollo de la cirugia laparoscopia en el mundo,resuelve algunos problemas como:-presion abdominal,sistema de irrigacion y aspiracion.

M,H HASSON (1971):diseña un trocar que lleva su nombre dotado de una vaina en forma de Fqueimpide la salida de aire del neumoperitoneo.

• FRANCOIS DUBOIS (1989): en trabajo con MOURET, le permite desarrollar nuevas tecnicas como la vagotomia para el tratamiento del ulcus.

METODOS DE HEMOSTASIA.

HEMORRAGIA:

• Salida de sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad.
• Arterial (roja, a presión, pulsatil).
• venosa (mas oscura salida continua homogénea)
• capilar (salida continua en pequeñas cantidades)

HEMOSTASIA:

• Es el proceso meiante el cual se cohibe el sangrado de una herida.
• Normal o fisiologica: conjunto de mecanismos fisiologicos dirigidos a impedir que la sangre se extravase.
• Quirurgica: procedimientos tecnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia en el acto quirurgico.

TIPOS DE HEMOSTASIA QUIRUGICA:

• Hemostasia preventiva
• sobre miembros- troniquetes,banda,esmarch
• sobre viceras-pinzamientos (clamps,ligadura provisional)
• infiltracion con vasoconstrictor.

• Hemostasia curativa
• hemostasia temporal
• hemostasia definitiva.

HEMOSTASIA PREVENTIVA:

• Vasoconstrictor +AL:
• Disminuir sangramiento
• prolongar duracion anestesica
• disminuir toxicidad AL 

HEMOSTASIA DEFINITIVA

Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al reconstruir la solucion de continuidad de sus paredes.

RECONSTRUCCION VASCULAR.

LIGADURAS:

• Hilos.
• clis o grapas.

• TERMICAS.

• Electrica.
• frio
• lacer
• argon plasma
• ultrasonica
• radiofrecuencia

HEMOSTATICOS TOPICOS.

• cera de hueso
• metodos quimicos
• colas quirurgicas
• biologicos
• otros.

ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS.

• OVARIOS: son los órganos productores de gametos femeninos , de tamaño variado según la cavidad, y la edad; a diferencia de los testículos, están situados en la cavidad abdominal. El proceso de formación de los óvulos,  se llama ovogénesis y se realiza en unas cavidades o folículos cuyas paredes están cubiertas de células que protegen y nutren el óvulo. Cada folículo contiene un solo óvulo, que madura cada 28 días..

• TROMPAS DE FALIOPO: conductos de entre 10 a 13 cm que comunican los ovarios con el útero;  en su interior ocurre la fecundación; a medida que el cigoto se divide viaja por las trompas hacia el útero. En raras ocasiones el embrión se puede desarrollar en una de las trompas, produciéndose un embarazo ectopico. 
• UTERO: órgano hueco y musculoso en el que se desarrollará el feto. La pared interior del útero es el endometrio, el cual presenta cambios cíclicos mensuales relacionados con el efecto de hormonas producidas en el ovario, los estrógenos.
• VAGINA: es el canal que comunica con el exterior conducto por donde entrarán los espermatozoides. Su función es recibir el pene  durante el coito y dar salida al bebé durante el parto.

La irrigación sanginea de los genitales internos está dada fundamentalmente por la  rama de la arteria hipogastrica  y la arteria ovarica rama de la aorta

La inervación está dada por fibras simpáticas del plexo celiaco y por fibras parasimpaticas provenientes del nervio pelvico.

ORGANOS EXTERNOS:

•  CLITORIS: Órgano eréctil y altamente erogeno de la mujer. 
• LABIOS: En número de dos a cada lado, los labios mayores  y los labios menores   pliegues de piel salientes, de tamaño variables, constituidas por glándulas sebáceas y sudoríparas e inervados.
• MONTE DE VENUS: Una almohadilla adiposa en la cara anterior de la sinfisis pubica cubierto de vello pubico y provista de glandulas sebaseas y sudoriparas.
• VESTIBULO VULVEAR: Un área en forma de almendra perforado por seis orificios, el meato de la uretra, el orificio vaginal las glandulas de bartolino y las glandulas parauretrales de skene.

DOLOR PELVICO.

 Es uno de los mayores retos a los que se enfrentan en la actualidad los profesionales de la salud.

¿Qué es el dolor pélvico crónico?

Hablamos de dolor pélvico crónico como un síndrome caracterizado por la presencia de  dolor en la región pelvica   (es decir, dolor en el abdomen inferior) que se prolonga durante al menos seis meses ya sea de forma continua o intermitente.  

Este síndrome, que  puede afectar a hombres y mujeres independientemente de su edad y puede llegar a ser muy incapacitante entraña cierta complejidad a la hora de ser diagnosticado.

 En muchos casos no se identifica la causa que lo origina el dolor y esto conduce a quienes lo padecen a un auténtico peregrinaje, de unos especialistas a otros, retrasando el diagnóstico y el tratamiento.

Según la sección de Suelo Pélvico de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) un 15% de las mujeres en edad reproductiva presentan dolor pelvico  y refieren como síntoma principal.

la presencia de dolor continuo no resuelto y persistente en el abdomen inferior, perine, vagina, uretra , region vulvar y anal, con o sin relacion con el coito, asociado o no a otros sintomas de disfuncion del suelo pelvico y que afectan a su calidad de vida

.

Características del dolor pélvico crónico

Los pacientes que acuden a consulta afectados por dolor pélvico crónico presentan una sintomatología en la que el dolor:

• Puede ser constante y de intensidad leve, o agudo y parecido a un calambre.
• Puede ser continuo o intermitente.
• Puede no sentirse en un punto específico, sino en toda la región pélvica.
• Puede definirse como sensación molesta de presión en la región pélvica.
• Puede llegar a ser bastante incapacitante para quien lo sufre, interfiriendo en las actividades diarias o el ejercicio.

Una de las singularidades del dolor pélvico crónico es que la causa que lo originó (por ejemplo, una infección) puede haber desaparecido y, sin embargo, las estructuras pélvicas o intrapélvicas (músculos, ligamentos, articulaciones, etc.) estar afectadas y ser responsables de la cronificación y exacerbación de los síntomas.

A su ves la croicidad del dolor o el origen del problema puede producir disfunciones a nivel del sistema nervioso central haciéndolo más sensible a los estímulos.

Causas del dolor pélvico crónico

Para diseñar un tratamiento eficaz que alivie esta dolencia, es preciso esforzarse en encontrar el origen del dolor.

Sin embargo, no es fácil clasificar de manera sistemática las causas que pueden estar detrás del dolor pélvico crónico: en ocasiones estas causas se combinan entre sí y, otras veces, el síndrome aparece ligado a otras condiciones como el colon irritable o la endometriosis.

Por ello suelen agruparse las causas en:

Causas ginecológicas cíclicas

En estos casos el dolor pélvico viene provocado por factores que tienen relación con el ciclo menstrual.

• Dolor de la ovulación.
• Dismenorrea primaria (dolor menstrual sin causa aparente).
• Dismenorrea secundaria: dolor menstrual asociado a patologías pélvicas como  endometriosis, adenomiosis.
• Síndrome premenstrual que cursa con la aparición de dolor pélvico unido habitualmente a otros síntomas físicos y psíquicos, en la segunda fase del ciclo ovulatorio de la mujer.

Causas ginecológicas no cíclicas

• Enfermedad pélvica inflamatoria: fruto de episodios recurrentes de infecciones del tracto urinario, o daño residual provocado por episodios pasados de infección pélvica. El dolor se debe a las adherencias o fistulizaciones, o al daño provocado en los nervios por los mediadores de inflamación o por los agentes patógenos productores de la infección.
• Adherencias pélvicas.
• Endometriosis: enfermedad que consiste en la implantación y crecimiento benigno del tejido endometrial (tejido que reviste el útero) en el exterior del útero, siendo las localizaciones más frecuentes la región pélvica y los ovarios, las trompas de Falopio o los órganos próximos al abdomen, como los intestinos, la vejiga o el recto.
• Malposición uterina.
• Síndrome de congestión pélvica: presencia de venas varicosas a nivel ovárico o uterino que pueden provocar en la mujer dolor abdominal y lumbar bajo, dismenorrea, dispareunia y menorragia.

MIOMATOSIS.

La miomatosis uterina es un tumor sólido formado por un tejido fibroso. Los miomas varían en tamaño y número, suelen ser de crecimiento lento y por lo general no causan síntomas. Los miomas que no producen síntomas no necesitan ser tratados. Aproximadamente el 25% de los miomas causan síntomas y necesitan tratamiento médico.

Los miomas pueden crecer como un nódulo solitario o en grupos y pueden variar en tamaño desde 1 mm hasta más de 20 cm de diámetro. Los miomas son los tumores más frecuentemente diagnosticado de la pelvis de la mujer y la razón más común para que una mujer se deba realizar una histerectomía.

La causa de los miomas, en realidad no ha sido determinada, pero la mayoría de los miomas se desarrollan en las mujeres durante sus años reproductivos. Los miomas no se desarrollan antes de que el cuerpo comience a producir estrógeno. Los miomas tienden a crecer muy rápidamente durante el embarazo, cuando el cuerpo está produciendo más estrógeno de lo habitual. Una vez que ha comenzado la menopausia, los miomas generalmente dejan de crecer y pueden empezar a reducirse debido a la pérdida de estrógeno.

Los miomas pueden variar en tamaño. Pueden ser muy pequeños (del tamaño de una moneda) o muy grandes (como un melón).

Hay cuatro tipos principales de fibromas uterinos, clasificados principalmente según el lugar que ocupan en el útero:

• Miomas uterinos subserosos: Estos fibromas se desarrollan en la parte externa del útero y continúan creciendo hacia fuera.
• Miomas uterinos intramurales: Es el tipo más común de mioma. Estos se desarrollan dentro de la pared uterina y se expanden haciendo que el útero se sienta más grande que lo normal.
• Miomas uterinos submucosos: Estos fibromas se desarrollan debajo de la mucosa de la cavidad uterina. Estos son los miomas que tienen el mayor efecto sobre el sangrado menstrual y los que pueden causar problemas de infertilidad y aborto involuntario.
• Miomas pedunculados: Estos miomas crecen en un tallo pequeño que los conecta a la pared interior o exterior del útero.
• Miomas uterino intracavitario

Los síntomas de la miomatosis uterina pueden ser:

• Períodos menstruales muy fuertes y prolongados.
• Dolor en la parte posterior de las piernas.
• Dolor pélvico o presión.
• Dolor durante las relaciones sexuales.
• Presión en la vejiga que lleva a una necesidad constante de orinar, incontinencia o la incapacidad para vaciar la vejiga.
• Presión sobre el intestino que puede conducir al estreñimiento y/o distensión abdominal.
• Abdomen distendido que puede confundirse con el aumento de peso o el embarazo.

Normalmente la miomatosis uterina se detecta por casualidad en un examen ginecológico de rutina, si no se han evidenciado los síntomas. Durante la visita, el ginecólogo verificará el tamaño del útero. Si nota que los miomas son grandes, puede solicitar una ecografía o una resonancia magnética, para confirmar la presencia, la localización y el tamaño de los mismos. Después de identificar el tamaño y la ubicación del mioma o de los miomas y posiblemente después de otras pruebas de diagnóstico, el médico puede ser capaz de descartar otras afecciones potencialmente más graves y aconsejarte sobre tus opciones de tratamiento. Si no notas ningún síntoma causado por la miometrosis uterina, no hay necesidad de tratarlos. Sin embargo, el médico querrá vigilar su evolución y comprobar si hay crecimiento.

Miomatosis uterina de pequeños elementos:

Los miomas de tamaño pequeño suelen desaparecer espontáneamente. Los miomas de pequeños elementos pueden medir de diámetro, igual o menos de 2 cm.

Estos miomas tan pequeños suelen no presionar ningún órgano vecino y no causan síntomas. Por ese motivo, normalmente no son tratados.

Los miomas de pequeños elementos pueden ser tratados de forma natural. Algunos ejemplos de medicamentos naturales para tratar los miomas uterinos son:

• Crema de Progesterona Bioidénticas (Progensa 20)
• Crema de progesterona bioidéntica reduce al mínimo el tamaño y la frecuencia de los fibromas uterinos por equilibrar los niveles de estrógeno en exceso.

Miomatosis uterina de grandes elementos

Los miomas uterinos crecen por el estrógeno. La mujer tiene más estrógeno en su edad fértil, es por ese motivo que los miomas uterinos dejan de crecer una vez la mujer alcanza la menopausia.

Los miomas uterinos pueden crecer de forma significativa cuando la mujer queda embarazada.

Normalmente, los miomas uterinos de grandes elementos son detectados por el médico durante un examen pélvico manual. Los miomas presentes en la miomatosis uterina de grandes elementos pueden tener un diámetro desde 6 cm a 20 cm.

Los miomas de grandes elementos, generalmente, provocan síntomas, ya que debido a su tamaño, pueden presionar los órganos vecinos y pueden favorecer al sangrado.

Debido a sus síntomas, los miomas uterinos de gran tamaño deben ser tratados. El tratamiento puede ir enfocado al encogimiento del mioma, a través de un tratamiento hormonal que detiene la menstruación. El Lupron se utiliza generalmente como un tratamiento temporal antes de la cirugía.

Si los tratamientos médicos no dan resultado, se deben iniciar los tratamientos quirúrgicos. Las opciones quirúrgicas disponibles son:

• Miomectomía.
• Histerectomía.
• Cirugía abierta abdominal.
• Abordaje vaginal.
• Laparoscopia.
• Laparoscopia asistida.

Miomatosis uterina intramural

Los miomas intramurales son tumores no cancerosos (tumores benignos) que se encuentran dentro de la pared del útero. Están hechos de células de músculo liso y tejido fibroso y son el tipo más común de mioma uterino. Algunas mujeres con miomas intramurales experimentan síntomas tales como dolor abdominal o pélvico o presión, relaciones sexuales dolorosas, sangrado abundante o irregular, aumento de la necesidad de orinar, hinchazón o espesor en el área del estómago o problemas para conseguir o mantener el embarazo.

La miomatosis uterina intramural suele diagnosticarse con un examen físico y un ultrasonido pélvico (rayos X) o una resonancia magnética (MRI). Los fibromas intramurales que no causan síntomas pueden no necesitar tratamiento, pero deben ser vigilados de cerca. Los fibromas causan síntomas que se pueden extirpar quirúrgicamente o tratados con medicación hormonal.

Los miomas que se encuentran en la pared del útero o en el exterior del útero no se pueden tratar a través del cuello uterino. Si estos miomas deben ser tratados, existen básicamente tres tipos de procedimientos: Extraer el mioma, destruir el mioma o extirpar el útero.

Histerectomia laparoscopica.

Histerectomía mediante laparoscopia:

    

Es la cirugía para extirpar el útero por via laparoscopica de una mujer.Las operaciones por laparoscopia son mucho menos invasivas, pues apenas producen lesiones o dejan marcas en la piel y reducen el tiempo de recuperación en la paciente.La histerectomía por laparoscopia es un tratamiento en el que se realizan pequeñas incisiones en el cuerpo de una mujer (entre 5 a 10 milímetros). A través de esa incisión se inserta una cámara de alta resolución con una luz, esta cámara ayuda al ginecólogo a ver todo el interior del útero. El sistema incorpora un mordelador, mediante el cual se retira el útero poco a poco.

Una histerectomía o extirpación del útero sin cicatrices ni posoperatorio

 La histerectomía es una intervención quirúrgica ginecológica en la que se extirpa el útero de una mujer afectada por alguna patología grave. Ocupa el segundo lugar entre las intervenciones ginecológicas después del parto. Por este motivo, las intervenciones por laparoscopia son los más recomendables en cualquier caso.

Durante una histerectomía, a usted le pueden extirpar todo el útero o parte de éste. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden también extirparse.

Hay muchas maneras diferentes de hacer una histerectomía. Puede hacerse a través de:

• Una incisión quirúrgica en el abdomen (llamada abierta o abdominal).
• Tres a cuatro pequeñas incisiones quirúrgicas en el vientre y luego usando un laparoscopio.
• Una incisión quirúrgica en la vagina y usando un laparoscopio.

El médico y usted decidirán el tipo de procedimiento. La opción dependerá de su historia clínica y de la razón para la cirugía.

Hay dos tipos de intervenciones por histerectomía:

• Total
• Subtotal o supracervical

–Histerectomía total: es la que se produce cuando hay una extirpación total del útero o matriz (cuerpo del útero y cuello uterino o cérvix). En este caso pueden llegar a extraerse los ovarios o no, dependiendo la patología que esté afectando a la paciente.

–Histerectomía supracervical o subtotal: es aquella en la que se elimina únicamente el útero o matriz, pero se deja el cuello uterino.

indicaciones:

Existen muchas razones por las cuales una mujer puede realizar una histerectomía, como las siguientes:

•  Adenomiosis:  una afección que provoca periodos abundantes y dolorosos
• Cáncer del útero, con mayor frecuencia cancer endometrial
• cancer de cuello uterino: o cambios en el cuello uterino llamados displasia cervical que puede llevar a cáncer
• cancer ovarico.
• Dolor crónico (prolongado) de la pelvis
•  Endometriosis: grave que no mejora con otros tratamientos
• sangrado vaginal: intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos
• Deslizamiento del útero hacia la vagina (prolapso uterino)
• Tumores en el útero, como miomas uterinos
• Sangrado incontrolable durante el parto

La histerectomía es una cirugía mayor. Algunas patoloias se pueden tratar con procedimientos menos invasivos como:

•  Embolizacion de las arterias uterinas
• Extirpación del endometrio
• Uso de píldoras anticonceptivas
• Uso de analgésicos
• Uso de un DIU (dispositivo intrauterino) que secreta la hormona progestágeno
• Laparoscopia pélvica

Los riesgos de una histerectomía son:

• Lesión de la vejiga o los uréteres.
• Dolor durante las relaciones sexuales.
• Menopausia temprana si se extirpan los ovarios.
• Aumento del riesgo de cardiopatía si los ovarios se extirpan antes de la menopausia

Posibles complicaciones de la histerectomia:

Como ya hemos dicho, la operación de histerectomía, como cualquier otra, no está exenta de riesgos y/o complicaciones que se pueden producir tras la intervención, aunque debemos diferenciar los riesgos y complicaciones según qué tipo de histerectomía se haya hecho.

 Hemorragias:

Puede producirse una hemorragia precoz durante las primeras 24 horas tras la operación. Esta hemorragia puede localizarse en la zona de la vagina o el abdomen, dependiendo de qué tipo de histerectomía se haya realizado. 

Infecciones:

La infección, al igual que el sangrado por hemorragia puede presentar síntomas en las primeras 24 – 48 horas tras la intervención. El primer síntoma suele ser la fiebre elevada de la paciente, aunque no siempre está asociada a una infección, sino que puede tener otro origen.

Las infecciones también pueden producirse algunos días después de la operación y pueden localizarse en la herida quirúrgica, en la zona pélvica, en el tracto urinario, etc. Es importante acudir al especialista en estos casos.

lesiones urinarias:

Se producen, sobre todo, en las histerectomías abdominales por via laparoscopica, aunque esta cifra es muy pequeña, menos del 2%. Se producen en menos del 0,5% de las histerectomías vaginales.

Para evitar este tipo de lesiones es fundamental que el cirujano conozca perfectamente la zona a operar y la revise antes de finalizar la cirugía.

Formación de fístulas:

La mayor parte de las fístulas en el tracto urinario se produce cuando la histerectomía es radical (extirpación del útero, el cuello del útero, la parte más alta de la vagina y todos los ganglios y conductos linfáticos que la rodean), aunque solo se producen en menos del 1% de los casos. Como consecuencia de las fístulas grandes la paciente sufre pérdidas de orina, que son fácilmente diagnosticadas por el especialista. En cuanto a las fístulas pequeñas, pueden cicatrizar por sí solas.

 Ventajas de la histerectomia laparoscopica

A pesar de los riesgos señalados que pueden producirse durante o después de la operación de histerectomía, debemos tener muy en cuenta las ventajas que tiene la operación.

La principal ventaja, por supuesto, es la mejora de los síntomas que sufría la paciente y la eliminación del dolor y las molestias que ésta sufría antes de someterse a la operación.

menor cicatris en la piel.

recuperacion mas rapida

Debemos tener en cuenta que, a pesar de las posibles complicaciones mencionadas, estas es una de las intervenciones mas realizadas en mujeres con una tasa de éxito muy elevada entre las pacientes, siempre que sea practicada con un cirujano reputado y especialista en este tipo de intervenciones.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPIA.

miomectomía por laparoscopia (mioma uterino) permite llevar a cabo la extirpación de miomas uterinos sin la necesidad de una cirugía abierta. Un mioma uterino es un tumor benigno que se forma en las paredes del útero causando en un gran número de casos síntomas que disminuyen la calidad de vida de la paciente provocando dolor y molestias. En estos casos, siempre es recomendable extirpar los miomas uterinos, siendo la opción más interesante en cuanto a resultados y reducción de tiempos de recuperación la miomectomía laparoscópica.

Un mioma uterino es un tumor de características benignas que se genera a partir de una proliferación de las células del músculo liso de las paredes que forman las capas del útero. Dependiendo de su localización, de su número y de su tamaño podrán causar una serie de síntomas que puedan comprometer la vida habitual de las mujeres que lo padecen.

La aparición de un mioma uterino puede producirse a cualquier edad, pero lo más común es que aparezca a partir de los 35 años. A medida que avanzamos en la franja de edad, la incidencia de mioma uterino va aumentando.

Tipos de mioma uterino:

1. Mioma uterino subseroso: Aparecen y se desarrollan bajo la capa más externa del útero, que se conoce como serosa, extendiéndose a través de ésta dando al útero una apariencia nodular o abultada si lo viéramos desde fuera. Típicamente no suelen provocar alteraciones en el ciclo menstrual ni sangrado uterino anormal, aunque sí es característica la sensación de opresión interna y de síntomas relacionados con la compresión de otras estructuras cercanas como la vejiga o el recto al ir aumentando de tamaño el mioma.

1. Mioma uterino intramural: Se desarrollan en el interior de la pared del músculo del útero y se extienden hacia el interior del útero aumentando con ello su tamaño. Son el tipo más común de mioma. Este tipo de mioma uterino puede provocar todos los síntomas o signos típicos de los miomas uterinos tal y como explicaremos más adelante en el apartado de síntomas de mioma uterino.

1. Mioma uterino submucoso: Se encuentran justo bajo el revestimiento interno del útero, en la última capa de tejido que envuelve al órgano reproductor femenino en su interior, tejido que conocemos como endometrio. A pesar de que es el tipo menos común de mioma, son los que más problemas suele causar constituyendo las lesiones más sintomáticas, especialmente respecto a las hemorragias uterinas anómalas; se originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia la cavidad endometrial de forma que algunos de ellos pueden estar suspendidos de un pedículo e incluso prolapsarse a través del orificio cervical que comunica el útero con la vagina pudiendo observarse en una exploración ginecológica rutinaria.

1. Mioma uterino pediculado: Son los miomas que inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, hacia fuera, quedando ligados a éste apenas por una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Se los puede confundir en la ecografía con tumores ováricos.

Síntomas de mioma uterino:

- Sangrado uterino anormal

- Dolor pélvico

- Infertilidad como síntoma de mioma uterino

El principal y más frecuente de todos los síntomas que presentan las mujeres afectadas por mioma uterino es el sangrado uterino anormal. Éste se caracteriza por prolongar los ciclos menstruales de la mujer, aumentar su intensidad y cantidad, así como aparecer en los periodos intermenstruales. Dependiendo de las características de las alteraciones producidas, es posible que determinadas mujeres puedan presentar episodios más o menos continuados de anemia crónica o ferropénica.

Otro de los síntomas más habituales del mioma uterino es el dolor pélvico o sensación de pesadez. Este tipo de molestias es más común en el mioma subseroso debido a su crecimiento hacia fuera del útero pudiendo provocar la compresión de otras estructuras u órganos colindantes, como son el recto o la vejiga. Evidentemente la relación entre el tamaño y el número de miomas uterinos es directamente proporcional al dolor, la sensación de pesadez y la presión ejercida en los órganos pélvicos.

• Los miomas uterinos pueden provocar alteraciones en el contenido del útero que dificulten el acceso de los espermatozoides a la entrada de las trompas de Falopio así como a la bajada desde los ovarios de los óvulos dificultando con ello la unión de los dos gametos.

• Otra posible alteración es la distorsión de las paredes internas que tapizan el útero dificultando con ello el proceso de implantación del óvulo fecundado en sus paredes e impidiendo la anidación del mismo para su multiplicación.

• También es sustancialmente posible la alteración anatómica y funcional de los vasos sanguíneos que nutren al útero y sus anejos, dificultando con ello la irrigación vascular necesaria para la formación adecuada del feto.

• Asimismo, debido al cambio hormonal que sufren las mujeres afectadas de miomas, tal y como hemos visto con anterioridad, suelen secretarse sustancias vasoactivas y sustancias promotoras de inflamación que pueden dificultar la progresión del feto en sus primeros días tras la concepción.

Tratamiento para un mioma uterino:

• ​Miomectomía por laparoscopia para extirpar un mioma uterino: Técnica quirúrgica por elección en la cual se introducen finos tubos de material estéril equipados con una lente óptica en el interior de la cavidad abdominal con el fin de visualizar el útero desde el interior. La introducción mediante 1 o 2 incisiones extra permite al cirujano introducir brazos quirúrgicos con material articulado que permita manipular, cortar y extraer los miomas uterinos. Generalmente ésta se considera la técnica de elección debido a su menor morbilidad, menor estancia hospitalaria y menores problemas postoperatorios.

ventajas miomectomía por laparoscopia:

La miomectomía por laparoscopia (mioma uterino) permite una serie de ventajas evidentes, sobre todo si nos centramos aspectos determinantes del proceso quirúrgico que comprende la extirpación de los miomas.

Una intervención como la miomectomía uterina por laparoscopia permite una recuperación mucho más precoz, sobre todo si la comparamos con la alternativa por vía abdominal, menor dolor en el postoperatorio y un resultado estético mucho más aceptado por parte de las mujeres que se han sometido a este tipo de intervención. El riesgo de sangrado dentro del propio acto quirúrgico también es considerablemente menor.

INFERTILIDAD

Infertilidad es un término que los doctores usan cuando una mujer no ha podido quedar embarazada después de haberlo intentado por lo menos por un año. Si una mujer tiene varios abortos espontáneos, eso también es infertilidad. La infertilidad femenina puede ser causada por problemas físicos, hormonales, por el estilo de vida o factores ambientales.

La mayoría de los casos de infertilidad femenina son a causa de problemas de ovulación. Un problema es la insuficiencia ovárica prematura, en el cual los ovarios dejan de funcionar antes de la menopausia natural. Otro problema es el síndrome de ovario poliquístico, cuando los ovarios no liberan un óvulo con regularidad o no pueden liberar un óvulo sano.

La infertilidad puede ser causada por muchos factores físicos y emocionales. Puede deberse a problemas en el hombre, la mujer o en ambos.

Causas

La infertilidad femenina puede ocurrir cuando:

• Un óvulo fecundado o el embrión no sobrevive una vez que se fija al revestimiento de la matriz (útero).
• El óvulo fecundado no se fija al revestimiento del útero.
• Los óvulos no pueden movilizarse desde el ovario hasta la matriz.
• Los ovarios tienen problemas para producir óvulos.

La infertilidad femenina puede ser causada por:

• Trastornos autoimmunitarios, como el síndrome antifosfolípídico (SAFL)
• Defectos congénitos modificadores el tracto reproductor
• Cáncer o tumor
• Trastornos de la coagulación
• Diabetes
• Consumo excesivo de alcohol
• Ejercicio excesivo
• Trastornos alimentarios o desnutrición
• Neoplasias (como miomas o pólipos) en el útero y el cuello uterino
• Uso de ciertas medicinas, como por ejemplo fármacos quimioterapéuticos
• Desequilibrios hormonales
• Obesidad
• Edad avanzada
• Quistes ováricos y síndrome de ovario poliquístico (SOPQ)
• Infección pélvica o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
• Cicatrización a raíz de infección de transmisión sexual, cirugía abdominal previa o endometriosis
• Tabaquismo
• Cirugía para prevenir el embarazo (ligadura de trompas) o falla de la cirugía de recanalización de trompas (reanastomosis)
• Enfermedad tiroidea

Diagnostico

Las pruebas para determinar la infertilidad incluyen una historia clínica.

En la mayoría de los casos, se necesitarán exámenes de sangre e imagenológicos. En las mujeres, estos exámenes pueden incluir:

• Exámenes de sangre para verificar el nivel de hormonas, por ejemplo, progesterona y hormona foliculoestimulante.
• Kits caseros para la detección de la ovulación en la orina.
• Medición de la temperatura corporal todas las mañanas para verificar si los ovarios están liberando óvulos.
• Hormona foliculoestimulante y prueba de provocación con Clomid.
• Prueba de la hormona Antimülleriana (HAM)
• Histerosalpingografía (HSG).
• Ecografía de la pelvis.
• Laparoscopia.
• Pruebas de la función tiroidea.

ESTERILIZACION

La esterilización es un método anticonceptivo. Todos los procedimientos de esterilización están destinados a ser permanentes.

Durante el procedimiento de esterilización, un proveedor de atención de la salud cierra o bloquea las trompas de Falopio de la mujer. Las trompas se pueden bloquear de distintas formas.

Una manera es ligando y cortando las trompas; esto se denomina ligadura de trompas. Las trompas de Falopio también se pueden sellar mediante un instrumento con corriente eléctrica. También se pueden cerrar con pinzas, abrazaderas o anillos. A veces, se retira una porción pequeña de las trompas.

A veces, se colocan pequeños resortes en las trompas. El tejido cicatricial crece alrededor de los resortes y bloquea las trompas. Las marcas para estos tipos de esterilización son Adiana y Essure.

La ligadura de trompas se hace en un hospital o en una clínica de atención ambulatoria.

• A usted le pueden poner anestesia general. Estará inconsciente y sin dolor.
• O estará despierta y le aplicarán anestesia local o raquídea. Asimismo, también le pueden dar un medicamento para inducirle el sueño.

El procedimiento dura aproximadamente 30 minutos.

• El cirujano hará 1 o 2 incisiones quirúrgicas pequeñas en el abdomen, generalmente alrededor del ombligo. Se puede bombear gas dentro del abdomen para expandirlo, lo cual ayuda al cirujano a ver el útero y las trompas de Falopio.
• En el abdomen le introducen una sonda angosta con una cámara diminuta en un extremo (laparoscopio). A través del laparoscopio o a través de una incisión muy pequeña y separada, se introducirán instrumentos para bloquear las trompas.
• Las trompas se queman (cauterizan) o se sellan con un pequeño gancho o un anillo (banda).

La ligadura de trompas también puede realizarse inmediatamente después de tener un bebé a través de una incisión pequeña en el ombligo. También se puede hacer durante una cesárea.

Complicaciones

La laparascopía tiene complicaciones serias como la perforación del intestino, lo cual puede desembocar en infecciones masivas de la cavidad abdominal; complicaciones por la anestesia, despejar en forma inapropiada la tráquea durante la operación y hasta embolia pulmonar. El Dr. H.P. Dunn señala: “Cada operación conlleva un riesgo de hemorragia o infección… Algunas pacientes han fallecido por fallo cardíaco durante el proceso de inflación. Otras han sufrido lesiones en el intestino, vejiga y los vasos sanguíneos mayores. Han ocurrido hasta explosiones intraperitoneales.”

HISTEROSCOPIA

Es un procedimiento para examinar el interior del útero (matriz). El médico puede observar:

• La abertura hacia el útero (cuello uterino)
• El interior del útero
• Las aberturas de las trompas de Falopio

Este procedimiento se utiliza comúnmente para diagnosticar problemas de sangrado en mujeres, extraer pólipos o fibromas, o para realizar procedimientos de esterilización. 

La histeroscopia recibe su nombre de la delgada y ligera herramienta que se utiliza para visualizar el útero. Esa herramienta envía imágenes del interior del útero a un monitor de video.

Antes del procedimiento, a usted se le dará un medicamento para ayudarla a relajarse y bloquear el dolor. Algunas veces, este medicamento le ayudará a conciliar el sueño. 

• El médico coloca el histeroscopio a través de la vagina y el cuello uterino dentro del útero.
• Se puede poner gas o líquido dentro del útero para que este se expanda. Esto le ayuda al médico a ver mejor la zona.
• Se pueden ver imágenes del útero en la pantalla de video.

Se pueden colocar pequeñas herramientas a través del histeroscopio para extraer crecimientos anormales (fibromas o pólipos) o tejido para su análisis.

• Algunos tratamientos, como la ablación, también se pueden hacer a través del histeroscopio. Para la ablación, se utiliza calor, frío o electricidad para destruir el revestimiento del útero.
• Otro tratamiento que se puede hacer a través del histeroscopio se denomina procedimiento Essure, por medio del cual se colocan espirales en las trompas de Falopio para bloquearlas y evitar embarazos en el futuro.

La histeroscopia puede durar de 15 minutos hasta más de 1 hora, según lo que se haga.

Otro método utiliza espirales que se colocan en las trompas en el punto donde éstas se conectan con el útero (procedimiento histeroscópico de oclusión de las trompas). Este procedimiento se realiza a través del cuello uterino. Esta técnica no implica cortes en el abdomen y algunas veces se puede hacer en las instalaciones de una clínica sin necesidad de anestesia general.

CIRUGÍA ROBOTICA

La cirugía robótica es un procedimiento de laparoscopia asistida por robot,  que viene a suplir las limitaciones de la cirugía abierta y laparoscópica convencional, permitiendo practicar cirugías más seguras y mínimamente invasivas especialmente en aquellas cirugías complejas y técnicamente difíciles y por sus enormes ventajas cada día es mayor su demanda en el mundo.

La cirugía robótica permite al cirujano realizar la intervención a distancia manejando los brazos del robot y el instrumental quirúrgico operatorio  por medio de controles ubicados en una consola y visualizando el campo operatorio en una pantalla

Como respuesta a ésta necesidad del país y manteniéndose a la vanguardia de la tecnología mundial, se crea  Cirurobotica Marly Litomédica S.A. en   septiembre del 2009,  con la adquisición del Robot DaVinci Intuitive, primero en Colombia, de última generación  con el respaldo científico y económico  de la Clínica de Marly y Litomédica, Instituciones  líderes a nivel nacional y en la región, acompañadas por un  grupo de reconocidos  Médicos Urólogos, Ginecólogos, Cirujanos Generales, Cirujanos Cardiovasculares y Anestesiólogos, proyecto que sin duda marcará un hito para nuestros  pacientes y  la comunidad científica de nuestro país y Latinoamérica.

El primer uso del robot en cirugía fue en 1985 en un procedimiento neuroquirúrgico, se utilizó para orientar una aguja en una biopsia de cerebro; más tarde surge el concepto de telepresencia, por medio del cual el cirujano puede operar al paciente a distancia.

El robot Da Vinci está diseñado para traducir los movimientos de la mano del cirujano, en movimientos más refinados, eliminando los temblores y utilizando instrumental diminuto comparado con el tamaño de la mano del médico; así mismo cuenta con pantallas de alta resolución que muestra la imagen en tres dimensiones, lo cual permite al cirujano tener una sensación  de inmersión total  brindando beneficios tales como : imágenes ampliadas, eliminación de puntos ciegos durante la cirugía, profundidad y áreas de tamaño normal, y brillo natural, dando mayor precisión durante el procedimiento. 

Cirugía da Vinci

La cirugía da Vinci es otra opción mínimamente invasiva para las mujeres que se enfrentan a una cirugía ginecológica. Con el robot da Vinci, los cirujanos realizan pequeñas incisiones similares a las de la laparoscopia tradicional. El robot cuenta con un sistema de visión en 3D de alta definición y con instrumentos articulados especiales que se mueven y giran de la misma forma que la muñeca humana. Como resultado de ello, el sistema da Vinci permite al cirujano operar con una mejor visión, precisión, destreza y control.

El robot da Vinci utiliza lo último en tecnologías quirúrgicas y robóticas y está indicado para cirugías complejas en las que el cirujano tiene en todo momento el control.

Usos clínicos en Ginecología

• Histerectomía por cáncer
• Miomectomías
• Histerectomía benigna
• Endometriosis
• Colposacropexias